1.资料与方法

　　1.1 临床资料   2007年1月-——2009年1月2年3659例，产后出血76例，年龄最小17岁，最大41岁，平均29岁，初产妇44人，经产妇32人。

　　1.2 诊断标准  妇产科学第6版产后出血的诊断，胎儿娩出后24小时出血量超过500ML〔1〕。测量方法为胎儿娩出后用弯盘估计加目测法测量。

　　2结果

　　2.1产后出血的主要原因见表1

　　病因                   例数           发生率（%）

　　宫缩乏力                47               61.84    胎盘因素                21                27.63 软产道损伤              6                  7.89 凝血功能障碍            2                2.63

　　2.2产后出血与分娩方式：

　　阴道分娩31例，占40.79%；剖宫产45例占59.21%

　　2.3  治疗与转归：在输液，部分病人输血抗休克的情况下根据病因给予相应的处理，对宫缩乏力给予加强宫缩等；针对胎盘因素进行了清宫，徒手剥离胎盘，缝合或子宫切除等；对产道损伤给予裂伤缝合，对凝血功能障碍的给予输血液、血浆、给予子宫切除2例，平均出血量为1550ml输血量为950ml。均痊愈出院。

　　3.讨论

　　3.1  产后出血的原因分析  在76例产后出血中，主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍，以上原因可共存或互相影响，产前，产时高危因素如妊娠中合并有高血压疾病、多胎、产道裂伤、胎盘粘连、残留、前置胎盘等产妇使产后出血的发生率明显升高

　　3.1.1子宫收缩乏力　居首位，占61.84％　这与产妇产后精神紧张，恐惧分娩，临产后休息少或使用镇痛剂，产程过长等因素有关。其次是年龄超过35周岁的产妇，子宫肌纤维弹力下降，分娩时宫缩乏力，易导致出血量增加；妊娠合并高血压疾病、胎盘早剥、子宫胎盘卒中，往往使子宫纤维缺血、缺氧、子宫肌组织水肿，凝血功能障碍等影响产后子宫收缩，导致产后出血；羊水过多，巨大儿，多胎多产（>2次）使子宫过度膨胀，肌壁变薄，结缔组织增多，肌纤维收缩力下降而影响子宫收缩。有剖宫产史者，因疤痕子宫，肌纤维缺乏弹力而影响子宫收缩。

　　3.1.2胎盘因素：占27.63％ 近年来随着人工流产数的增加胎盘因素所致的产后出血明显增加，因人流、药流、引产术增加了子宫内感染的机会，若再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连甚至植入，胎盘种植于子宫下段，子宫肌层菲薄，收缩力差，血窦不易关闭而出血。胎盘粘连甚至植入，致分娩时胎盘剥离不全、胎盘残留影响子宫收缩导致的产后出血。

　　3.1.3软产道损伤 我院较少见，占7.89％常发生于阴道助产、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。如未及时检查发现裂伤时，均可导致产后出血。

　　3.1.4凝血功能障碍：占2.63％产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等可引起弥散性血管内凝血，因凝血功能障碍引起出血。产妇如合并有血液系统的疾病，如原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血，因凝血功能障碍亦可引起产后出血。

　　3.2产后出血的预防措施 我的体会是：（1）进一步提高围生期保健质量，加强产前检查，加强高危妊娠管理，发现异常及时诊治，适当增加检查次数。重度子痫前期患者要进行住院治疗，预防子痫的发生。对于贫血有出血倾向者要寻找原因，及时纠正治疗。积极治疗并发症及合并症（2）近年来随着人工流产数的增加胎盘因素所致的产后出血明显增加，建议采取有效的避孕措施。（3）注重产前，产时高危因素，临产时严密观察产程，积极防治产程延长，防滞产，防宫缩乏力，普及新法接生。产妇产后2h必须在产房严密观察，及时排空膀胱，促进子宫收缩，若发现出血，应立即查明原因并及时处理，对高危因素者作好输血准备。（4）防止软产道损伤，积极治疗引导炎。（5）重视凝血功能障碍 。（6）第三产程常规应用缩宫素10U，可使产后出血的发生率明显降低。（7）严格掌握剖宫产指征，尽量提倡自然分娩率，提高手术质量，减少术中出血。减少不必要的剖宫产。很多研究产后出血的文献中，都阐明了剖宫产的产后出血发生率明显高于阴道分娩。

　　3.3产后出血的治疗   产科一旦发生大出血则病情凶险，延误诊治易发生多器官功能损伤，DIC,甚至死亡。治疗原则是针对出血原因，迅速止血，补充血容量，及时纠正失血性休克，积极预防产后感染。

　　3.3.1子宫收缩乏力采用按摩子宫，使用促进子宫恢复药物如缩宫素、麦角新碱及前列腺素制剂如米索前列醇等，葡萄糖酸钙静推，以促进子宫收缩，目前认为联合用药效果更好，宫腔填塞等，对各种方法联合应用效果不好切要求保留子宫者，现主张用子宫压迫缝合术如B-Lynch术。有试验研究显示，第三产程应用缩宫素10U，可以使产后出血患者的平均出血量减少345～400ml使产后出血的发生率明显降低，我院常规使用。国内研究表明〔2〕，米索前列醇可缩短第三程时间，减少产后2h内平均出血量。

　　3.3.2胎盘因素出血 胎盘剥离面出血可用明胶海绵或纱布压迫或缝合止血。胎盘粘连行人工剥离，有残留胎盘可行胎盘钳刮术，前置胎盘、胎盘剥离面出血的患者可宫腔填塞纱条，无效者可行子宫压迫缝合术如Cho缝合术。剖宫产子宫切口撕裂行缝合止血，子宫破裂行修补术。

　　3.3.3软产道裂伤处理原则：（1）缝合要按解剖关系进行，由内向外，第一针要超过裂伤顶端0.5cm，不留死腔，又不要伤及直肠壁。（2）发现软产道血肿可行血肿切开缝合术，必要时可用纱布填塞压迫24h取出。（3）腹膜外或阴道上端有血肿，病人感到下腹疼痛，宫底升高偏向一侧，宫旁触及包块和胀痛、血压下降、贫血，则急诊剖腹探查。（4）对产后或会阴及阴道修补术后，病人有肛门坠胀疼痛者，应立即检查，警惕再出血与血肿形成。

　　3.3.4凝血功能障碍处理原则 产后大出血造成凝血因子大量消耗，可导致DIC引起创面出血，故应结合临床及必要的实验室检查及时作出诊断，输新鲜血，冰冻血浆，补充凝血因子。

　　如上述处理无好转，可考虑子宫动脉结扎、髂内动脉结扎以及经导管子宫动脉、髂内动脉栓塞术。如结扎血管失败，产后出血经积极抢救无效危及产妇生命时，应考虑行子宫次全切或子宫全切术。急症子宫切除术是一项抢救急症危重出血、降低孕妇病死率的重要措施，具有较高的临床应用价值。同时我们注意到手术虽挽救了患者的生命，但使患者丧失生育功能，给患者带来一定的身心伤害，故现主张用子宫压迫缝合术如B-Lynch术，Cho缝合术，Hayman缝合术[3], 子宫压迫缝合术操作简单、迅速、有效、安全、损伤小、能保留子宫和生育功能。

　　参考文献

　　1.乐杰。妇产科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社， 2006:115.

　　2.张启娟，杜鹃，唐桂红。米索前列醇对产后出血的影响[J].实用妇产科杂志，2000，16（2）：111-111.

　　3.曹泽毅。中华妇产科学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，2005:841.